Gestação gemelar · Medicina fetal
Quando um dos gêmeos cresce bem e o outro fica para trás, o diagnóstico pode ser restrição de crescimento seletiva. Entender de que tipo se trata — e se a placenta é compartilhada — muda todo o acompanhamento e o momento do parto.
O que é restrição de crescimento seletiva
Em uma gravidez de gêmeos, é comum que os dois bebês tenham pesos parecidos. Quando um deles cresce de forma adequada e o outro fica significativamente para trás, falamos em restrição de crescimento seletiva — na sigla em inglês, sFGR (selective fetal growth restriction). A palavra “seletiva” indica justamente que a restrição afeta apenas um dos gêmeos.
Não se trata apenas de “um bebê menor”. A sFGR é um marcador de que algo — quase sempre ligado à placenta — está limitando o aporte de nutrientes a um dos fetos, e por isso exige um acompanhamento mais próximo do que uma gestação gemelar sem complicações. É diferente da restrição de crescimento fetal (RCIU) em bebê único, porque em gêmeos entra um fator decisivo: se a placenta é compartilhada ou não.
Por que um gêmeo cresce menos que o outro
A causa mais frequente, nos gêmeos que dividem a mesma placenta, é o compartilhamento placentário desigual: o bebê menor recebe uma porção significativamente menor da placenta, às vezes com o cordão inserido na borda ou nas membranas (inserção velamentosa), enquanto o outro fica com a maior parte.
Também é importante saber que gêmeos crescem de forma um pouco diferente de bebês únicos: a partir de cerca de 28–30 semanas, o crescimento médio dos gêmeos naturalmente desacelera em relação às curvas de bebê único. Por isso usamos, sempre que possível, curvas de referência específicas para gêmeos — do contrário, uma parcela grande de bebês saudáveis seria classificada erroneamente como “pequena”, gerando ansiedade e até antecipação desnecessária do parto.
Como se faz o diagnóstico
O diagnóstico é feito por ultrassom com Doppler, comparando os dois fetos ao longo do tempo. Os critérios internacionais de consenso consideram sFGR quando há:
Critério isolado
- Peso estimado de um dos gêmeos abaixo do percentil 3.
Ou pelo menos 2 destes 3
- Peso estimado abaixo do percentil 10;
- Diferença de peso entre os gêmeos ≥ 25%;
- Doppler da artéria umbilical do menor alterado (resistência aumentada).
A diferença de peso (discordância) igual ou maior que 25% é um dos sinais mais valorizados e, por si só, motivo para encaminhamento a um centro de medicina fetal. O Doppler obstétrico é a ferramenta central, tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento.
Os três tipos (classificação de Gratacós)
Nos gêmeos que dividem a mesma placenta, a conduta depende do padrão do Doppler da artéria umbilical do bebê menor. Essa é a classificação de Gratacós, hoje o padrão mundial:
| Tipo | Padrão no Doppler | O que costuma significar |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Fluxo diastólico presente (normal) | Menor risco de progressão; costuma evoluir bem com acompanhamento. |
| Tipo 2 | Fluxo diastólico ausente ou reverso, de forma persistente | Pior prognóstico; maior risco de progressão — exige vigilância estreita. |
| Tipo 3 | Fluxo diastólico intermitente (aparece e some) | Comportamento mais imprevisível ao longo do tempo. |
Gêmeos que dividem placenta vs. placentas separadas
Essa distinção — definida idealmente no ultrassom do primeiro trimestre — muda tudo:
Placentas separadas (dicoriônicos)
- Cada bebê tem sua própria placenta;
- O que acontece com um não repercute diretamente no outro;
- Em geral, a conduta é acompanhar de perto e definir o melhor momento do parto.
Placenta compartilhada (monocoriônicos)
- Os dois dividem a mesma placenta e há conexões de vasos entre eles;
- Uma intercorrência em um gêmeo pode afetar o outro;
- Pode se sobrepor à síndrome de transfusão feto-fetal, exigindo diferenciação cuidadosa.
É nos monocoriônicos que a sFGR é mais delicada, porque as conexões vasculares tornam o quadro potencialmente perigoso para ambos os bebês — e é onde as opções de cirurgia fetal entram em cena.
Avaliação especializada
Gêmeos com diferença de crescimento?
A avaliação com Doppler e curvas específicas para gêmeos define o tipo, o risco e a conduta — presencial em Curitiba e Porto Alegre, ou por telemedicina.
Tratamento: acompanhar, laser ou oclusão de cordão
Não existe uma resposta única: a conduta é individualizada, conforme a corionicidade, o tipo de Gratacós, a idade gestacional e a evolução do Doppler. Nos gêmeos monocoriônicos, há três caminhos possíveis:
- Conduta expectante — acompanhar de perto e antecipar o parto no momento certo, com corticoide para amadurecer o pulmão e sulfato de magnésio para proteção neurológica quando indicado. É a escolha habitual no tipo 1.
- Cirurgia a laser — coagulação das conexões de vasos na placenta, separando as circulações dos dois bebês. Considerada sobretudo nos tipos 2 e 3 quando a gravidez ainda está longe da viabilidade.
- Oclusão seletiva de cordão — em situações graves e selecionadas, interrompe a circulação de um dos gêmeos para proteger o outro. É uma decisão difícil, sempre muito conversada com a família.
Quando o bebê nasce
O momento do parto é planejado caso a caso. Em linhas gerais, nos gêmeos monocoriônicos com sFGR, o tipo 1 costuma chegar mais perto do termo (por volta de 34–36 semanas), enquanto os tipos 2 e 3 tendem a nascer mais cedo (em torno de 32 semanas, ou antes se houver sinais de piora no Doppler). O objetivo é sempre equilibrar o risco de prematuridade do gêmeo maior com a segurança do menor.
Por que procurar um especialista em medicina fetal
A restrição de crescimento seletiva reúne exatamente os pontos que exigem experiência: reconhecer a corionicidade, usar as curvas corretas, classificar o Doppler, diferenciar da síndrome de transfusão feto-fetal e, quando necessário, indicar cirurgia fetal no tempo certo. Toda gestação gemelar com diferença importante de crescimento merece avaliação em um centro de medicina fetal.
Dúvidas frequentes
Referências
- Khalil A, et al. Consensus definition and essential reporting parameters of selective fetal growth restriction in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019.
- Gratacós E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007.
- Buca D, et al. Perinatal outcome of monochorionic twin pregnancies complicated by selective fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017.
- ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.
Conteúdo informativo. Não substitui consulta médica presencial ou por telemedicina com avaliação individualizada.
Gin. e Obstetrícia
Medicina Fetal
Médico especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Fetal. Atua com cirurgia fetal desde 2016 em Curitiba e Porto Alegre.
Medicina Fetal · RQE PR 238
Medicina Fetal · RQE RS 45.079
