TAPS gemelar: sequência anemia-policitemia em gêmeos monocoriônicos

O que é TAPS gemelar?

A TAPS é uma forma de transfusão feto-fetal crônica e lenta. Em todas as gestações de gêmeos monocoriônicos, existem conexões vasculares (anastomoses) que ligam as circulações dos dois bebês através da placenta compartilhada. Essas anastomoses podem ser superficiais (artério-arteriais ou veno-venosas, bidirecionais) ou profundas (artério-venosas, unidirecionais).

Na STFF clássica, anastomoses artério-venosas de calibre variável criam um desequilíbrio rápido de volume entre os fetos: o doador entra em oligoâmnio (pouco líquido amniótico) e o receptor em polidrâmnio (excesso de líquido). Na TAPS, o cenário é diferente. As únicas conexões funcionantes são muito pequenas — geralmente com diâmetro inferior a 1 mm. Por elas, o sangue passa do doador para o receptor de forma extremamente lenta, num volume estimado em apenas 5 a 15 mL por dia.

Esse fluxo lento tem duas consequências clínicas:

• O doador desenvolve anemia fetal progressiva, com queda da hemoglobina ao longo de semanas.
• O receptor desenvolve policitemia, com sangue mais viscoso e hematócrito elevado.
• Mas nenhum dos dois cruza o limiar de volume necessário para causar discordância importante de líquido amniótico.

O resultado é uma síndrome silenciosa do ponto de vista das medidas convencionais — e que precisa de Doppler para ser identificada.

Qual a diferença entre TAPS e STFF?

Esta é a pergunta mais importante para entender por que a TAPS exige um olhar específico. Embora as duas condições ocorram em gestações monocoriônicas e envolvam anastomoses placentárias, o mecanismo, o que aparece no ultrassom e a forma de diagnosticar são distintos.

Esse ponto é central: um ultrassom obstétrico de rotina, sem Doppler especializado da artéria cerebral média, pode passar pela TAPS sem detectá-la. É por isso que toda gestação gemelar monocoriônica precisa de seguimento em centro com experiência em medicina fetal, idealmente quinzenal a partir das 16 semanas. A síndrome de transfusão feto-fetal e a TAPS exigem ferramentas diagnósticas parcialmente diferentes.

Por que a TAPS acontece em gestações monocoriônicas?

A explicação está na anatomia da placenta. Em gêmeos monocoriônicos, os dois territórios placentários se encontram numa linha imaginária chamada equador vascular. É ao longo dessa linha que ficam as anastomoses — e é a presença ou ausência de certos tipos delas que determina o que pode acontecer.

A literatura é clara nesse ponto. Estudos publicados pelo grupo do Leiden University Medical Center mostraram que placentas com TAPS espontânea têm um padrão muito específico: poucas anastomoses, todas pequenas, do tipo artério-venoso, e frequentemente sem anastomoses artério-arteriais (AA), que normalmente funcionariam como uma “válvula de equilíbrio” capaz de compensar pequenos desequilíbrios. Sem essa compensação, mesmo um fluxo lento e contínuo é suficiente para criar a discordância de hemoglobina ao longo do tempo.

Um estudo recente publicado em 2026, com a maior coorte já analisada de placentas de TAPS espontânea, mostrou ainda que existem alterações histológicas marcantes no parênquima placentário — maturação retardada no território do doador e maturação acelerada no território do receptor — sugerindo que cada feto está respondendo de formas diferentes a um estresse crônico (van de Sande et al., Placenta 2026). Não é por acaso que cerca de 60% dos doadores acabam com restrição de crescimento ao nascer, mesmo quando os territórios placentários têm tamanhos semelhantes.

Ou seja: a TAPS não é uma falha aguda — é uma microalteração circulatória que evolui em câmera lenta. E que, justamente por isso, precisa de um olhar específico para ser encontrada.

Como a TAPS é diagnosticada?

O diagnóstico antenatal de TAPS é feito por Doppler da artéria cerebral média (ACM) dos dois fetos. A lógica é simples: o sangue do feto anêmico fica menos viscoso e circula mais rápido — por isso a velocidade de pico sistólico medida na ACM (MCA-PSV) sobe. O sangue do feto policitêmico, ao contrário, fica mais espesso e a velocidade tende a ficar mais baixa. Quando os dois padrões aparecem juntos, na ausência de discordância de líquido amniótico, o quadro é fortemente sugestivo de TAPS.

Os critérios mais utilizados hoje combinam dois parâmetros:

• MCA-PSV do doador maior que 1,5 MoM (múltiplos da mediana esperada para a idade gestacional), indicando anemia fetal.
• MCA-PSV do receptor menor que 0,8 ou 1,0 MoM, indicando policitemia.

Um critério mais moderno, publicado pelo grupo de Leiden em 2019 e utilizado em séries clínicas mais recentes, propõe usar o delta MCA-PSV — a diferença entre o valor do doador e o do receptor — maior que 0,5 MoM, com melhor sensibilidade para casos iniciais. Em qualquer caso, o que importa é que a medida da MCA-PSV passe a fazer parte do seguimento de toda gestação monocoriônica.

Após o nascimento, o diagnóstico é confirmado por três achados: uma diferença grande de hemoglobina entre os bebês (geralmente superior a 8 g/dL), uma razão de reticulócitos elevada no doador (sinal de que a medula óssea está respondendo a uma anemia crônica, não a uma perda aguda) e, idealmente, o exame da placenta com injeção de corantes, que documenta as pequenas anastomoses arteriovenosas características.

O mesmo princípio do Doppler da ACM é usado em outros contextos da medicina fetal — pode aprofundar em como o Doppler da artéria cerebral média detecta anemia fetal.

A história da TAPS: de Esaú aos bebês do castelo de 1617

A história da TAPS como entidade clínica é curta — foi descrita formalmente por Enrico Lopriore e colaboradores apenas em 2007 (Placenta, 28:47-51). Mas a condição em si provavelmente existe há tanto tempo quanto a humanidade.

Em 2000, um grupo de pesquisadores do Leiden University Medical Centre olhou para um quadro holandês de 1617 — De Wikkelkinderen, “As Crianças Enroladas” — e propôs que os dois bebês retratados, do mesmo tamanho mas com colorações opostas (um vermelho, um branco), tinham morrido provavelmente de transfusão feto-fetal. Quando o conceito de TAPS foi formalizado sete anos depois, ficou claro que aquele padrão — bebês de tamanhos semelhantes mas com discordância extrema de coloração e hemoglobina — é exatamente o que a TAPS produz, e não a STFF clássica.

O mesmo raciocínio se aplica à descrição bíblica de Esaú e Jacó em Gênesis 25: Esaú nasceu “todo vermelho” e Jacó, em seguida, pálido. Como observei em outro artigo, é uma hipótese clinicamente plausível — e que se encaixa melhor na TAPS do que na STFF.

A história completa, com as referências e as ilustrações do quadro e do manuscrito bíblico, está em Da Bíblia ao laser: a história da síndrome de transfusão feto-fetal.

TAPS pode acontecer depois do laser para STFF?

Sim — e essa é uma das razões pelas quais o seguimento pós-laser precisa ser tão cuidadoso quanto a indicação cirúrgica.

Curiosamente, a TAPS era considerada rara antes da era do laser. À medida que a cirurgia fetoscópica se tornou padrão-ouro para STFF a partir do estudo de Senat (NEJM 2004), centros começaram a documentar uma complicação tardia que antes mal aparecia nos dados: pequenas anastomoses residuais criando transfusão crônica entre os gêmeos. O sucesso do laser, paradoxalmente, gerou a necessidade de descrever uma nova síndrome — e foi exatamente isso que Lopriore, Oepkes e colaboradores fizeram em 2007.

A cirurgia a laser para STFF tem como objetivo coagular todas as anastomoses placentárias entre os territórios dos gêmeos, separando definitivamente as duas circulações. Na técnica seletiva clássica, o cirurgião identifica cada anastomose visível na superfície da placenta e a coagula uma a uma. O problema é que anastomoses muito pequenas — abaixo de 1 mm — podem escapar à visualização durante a fetoscopia. Elas são pequenas demais para causar STFF recorrente, mas suficientes para criar uma transfusão lenta — exatamente o padrão da TAPS.

Essas anastomoses residuais costumam estar na periferia da placenta, onde o acesso fetoscópico é tecnicamente mais difícil — o ângulo de entrada do trocarte e a curvatura da parede uterina limitam o campo de visão da câmera, e nem todo o equador vascular fica igualmente acessível à coagulação seletiva. Estudos europeus mostraram que a TAPS pós-laser pode acontecer em cerca de 13% dos casos quando se usa a técnica seletiva (Robyr et al., Am J Obstet Gynecol 2006). Uma curiosidade clínica importante: no TAPS pós-laser, costuma ser o antigo receptor que se torna anêmico, e o antigo doador que se torna policitêmico — uma inversão em relação à STFF original.

Foi para reduzir esse risco que o mesmo grupo de Leiden desenvolveu a técnica de Solomon: em vez de coagular apenas as anastomoses visíveis, faz-se uma linha contínua de laser ao longo de todo o equador vascular, fechando também as conexões minúsculas que escapariam à visualização direta. O ensaio clínico publicado no Lancet em 2014 mostrou que a técnica de Solomon reduziu a incidência de TAPS pós-laser de 16% para 3%.

Realizei o treinamento em cirurgia fetal a laser para STFF no Leiden University Medical Center em 2015, com o Prof. Dick Oepkes — um dos autores do estudo de Solomon. Desde então, é essa a técnica que utilizo. Não por preferência estética, mas porque os dados convencem: fechar a equatorial inteira reduz a chance de complicações residuais como TAPS recorrente.

Mesmo com a técnica de Solomon, porém, o seguimento pós-laser inclui medidas semanais ou quinzenais da MCA-PSV. A TAPS pode aparecer dias ou semanas depois do procedimento — e detectá-la cedo amplia as opções de manejo.

Quais são os riscos da TAPS?

A gravidade da TAPS depende de quanto avança a anemia no doador e a policitemia no receptor — e de em que idade gestacional o quadro é identificado.

Para o doador, a anemia progressiva pode levar a sofrimento fetal, hidropisia fetal (acúmulo de líquido nos tecidos por insuficiência cardíaca) e, em casos graves não tratados, ao óbito intrauterino. A literatura também mostra que cerca de 60% dos doadores de TAPS espontânea nascem com restrição de crescimento, o que pode estar associado às alterações placentárias específicas descritas na coorte mais recente de Leiden.

Para o receptor, a policitemia aumenta a viscosidade sanguínea, com risco de complicações neurológicas, cardiovasculares e, no período neonatal, hipertensão pulmonar persistente. Após o nascimento, o doador costuma necessitar de transfusão sanguínea e o receptor, de transfusão parcial de troca para reduzir o hematócrito.

A TAPS também tem sido associada a maior risco de comprometimento neurológico no longo prazo, em particular nos doadores com casos mais graves ou diagnosticados tardiamente. É um dos motivos pelos quais o diagnóstico precoce muda o que é possível fazer.

Qual é a conduta quando a TAPS é diagnosticada?

Não existe um protocolo único. A conduta depende de várias variáveis — idade gestacional, estágio da TAPS, presença ou não de sinais de comprometimento fetal, se o caso é espontâneo ou pós-laser, e da experiência do centro.

As opções possíveis incluem:

• Vigilância intensiva, com medidas seriadas de MCA-PSV e avaliação de bem-estar fetal — em casos iniciais, estáveis e em idade gestacional ainda precoce.
• Antecipação do parto, em idade gestacional adequada, quando o quadro avança e o risco de prolongar a gestação supera o benefício.
• Transfusão intrauterina no feto anêmico — frequentemente repetida ao longo de semanas, como medida de suporte enquanto se aguarda viabilidade ou se decide a melhor abordagem definitiva.
• Nova cirurgia fetoscópica a laser, em casos selecionados — especialmente quando a TAPS é grave e diagnosticada em idade gestacional precoce.

Cada uma dessas opções tem limites. A transfusão intrauterina trata o sintoma (a anemia) mas não a causa (as anastomoses persistentes), e o quadro frequentemente recorre. O laser é causal, mas pode ser tecnicamente mais difícil na TAPS do que na STFF — sem polidrâmnio para dar espaço, a visualização das pequenas anastomoses é desafiadora.

A decisão é, em última instância, da família. Nosso papel é colocar todas as informações sobre a mesa — o que está acontecendo, quais as opções, o que esperar de cada uma, e o que acontece se nenhuma delas for adequada. Se, após a avaliação, o caso não tiver indicação de intervenção, o acompanhamento continua: definimos onde e quando será o parto, conversamos com a equipe neonatal e seguimos disponíveis ao longo da gestação.

Quando procurar avaliação especializada?

A TAPS é uma das condições em que o encaminhamento precoce muda mais o que é possível fazer. Não porque haja urgência cirúrgica imediata em todos os casos — mas porque, identificada cedo, abre mais opções de manejo.

Perguntas frequentes