Acretismo placentário: o que é, quem tem risco e por que o diagnóstico pré-natal importa

O que é acretismo placentário

Durante uma gestação normal, a placenta se fixa na parede interna do útero de forma superficial. Ela se apoia sobre uma camada de revestimento chamada decídua — o tecido que reveste o interior do útero na gravidez — sem penetrar a musculatura abaixo. Quando o parto termina, a placenta se desgruda naturalmente e é expulsa.

No acretismo placentário — também chamado de espectro do acretismo placentário, ou placenta accreta spectrum (PAS) na terminologia internacional — esse descolamento não acontece. O tecido placentário ultrapassa a decídua e adere ou invade o miométrio, que é a camada muscular da parede uterina. O resultado: no momento do parto, a placenta não se solta. Tentar removê-la manualmente causa hemorragia maciça — uma das principais causas de mortalidade materna no mundo.

Uma condição cada vez mais frequente

A prevalência do acretismo placentário aumentou progressivamente nas últimas décadas, acompanhando diretamente o aumento global das taxas de cesariana. Estudos populacionais estimam que o acretismo ocorre em aproximadamente 1 a cada 500 a 800 partos. Em países onde a taxa de cesariana ultrapassa 40% — como o Brasil, Turquia e Egito — a incidência pode ser 3 a 4 vezes maior do que em países com taxas mais baixas. Projeções indicam que, até 2030, quase 30% das mulheres no mundo darão à luz por cesariana, o que tende a tornar o acretismo um problema ainda mais frequente.

Essa relação direta entre cesariana e acretismo é o que torna o diagnóstico pré-natal tão importante: quanto mais cesarianas uma mulher realizou, mais atenção a placenta exige nas gestações seguintes.

Os três graus: acreta, increta e percreta

O acretismo placentário não é uma condição única — é um espectro. A classificação clássica, proposta por Luke e colaboradores em 1966 e ainda amplamente utilizada, divide o acretismo em três graus, de acordo com a profundidade com que a placenta penetra a parede uterina:

• Placenta acreta (também chamada de placenta creta ou aderente) — a forma mais frequente, responsável por cerca de 60% dos casos. O tecido placentário adere diretamente ao miométrio superficial, sem a camada de decídua interposta, mas sem invadi-lo em profundidade.
• Placenta increta — representa aproximadamente 15 a 25% dos casos. O tecido placentário penetra dentro da musculatura uterina, invadindo o miométrio em profundidade variável.
• Placenta percreta — a forma mais grave, correspondendo a cerca de 15 a 25% dos casos. O tecido placentário atravessa toda a espessura do miométrio, ultrapassando a serosa uterina — a membrana que reveste externamente o útero — e, nos casos mais avançados, atingindo órgãos vizinhos como a bexiga.

Na prática, essas três formas frequentemente coexistem no mesmo espécime: um útero pode ter áreas de aderência superficial (acreta) ao lado de áreas de invasão profunda (increta ou percreta). Por isso a comunidade científica prefere usar o termo “espectro” — ele reflete melhor a realidade de que a condição é um continuum, não três categorias estanques.

A gravidade do quadro, o risco cirúrgico e o planejamento do parto dependem diretamente de qual dessas formas predomina — e é exatamente isso que o ultrassom especializado consegue identificar antes do nascimento.

Por que o acretismo acontece: a lógica da cicatriz

O mecanismo do acretismo tem uma explicação clara. A principal causa é a presença de uma cicatriz no útero — em geral, de uma cesariana anterior.

Em condições normais, o revestimento interno do útero (a decídua) funciona como uma barreira natural onde a placenta se ancora superficialmente. Quando há uma cicatriz nessa parede, esse revestimento fica alterado ou ausente naquele ponto. Se a próxima placenta se implantar justamente sobre a área da cicatriz, ela não encontra o tecido de suporte normal — e penetra mais fundo, como se estivesse preenchendo um espaço onde a barreira protetora está ausente.

O que a ciência moderna descobriu sobre o mecanismo

Durante muitas décadas, acreditou-se que o acretismo era causado por uma placenta “invasiva” — vilos placentários que, de forma anormal, invadiam a parede do útero como raízes de uma árvore. Pesquisas recentes, publicadas especialmente pelo grupo do Prof. Jauniaux na University College London, mostraram que essa explicação é incompleta.

O que acontece de fato é um processo de remodelamento da cicatriz uterina. A cicatriz de cesariana no segmento inferior do útero tem menos fibras musculares e mais tecido fibroso e elástico do que o restante da parede uterina. Quando o embrião se implanta nessa área, o tecido placentário — especificamente as células chamadas de trofoblasto extravilositário, que são responsáveis pela fixação da placenta e pela transformação dos vasos da mãe — migra mais profundamente do que o normal, porque a barreira protetora (a decídua) está ausente ou deficiente naquele ponto.

O resultado é um recrutamento excessivo das artérias da parede uterina — as artérias radiais e arqueadas — com fluxo sanguíneo materno de alta velocidade entrando diretamente no espaço placentário. Esse fluxo turbulento forma as chamadas lacunas placentárias, que são os espaços irregulares visíveis ao ultrassom. Em mais de 70% das amostras analisadas, pesquisadores encontraram uma camada espessa de fibrina — uma proteína envolvida na coagulação — entre os vilos placentários e a parede do útero, “colando” a placenta ao miométrio cicatricial.

Esse mecanismo explica dois fatos importantes:

• Por que o risco aumenta com o número de cesarianas: quanto maior a cicatriz e mais vezes ela foi aberta e recosturada, menos tecido muscular normal resta na região — e mais extensa é a área sem barreira protetora.
• Por que a localização da placenta importa tanto: se a placenta se implanta longe da cicatriz, o risco é muito menor, mesmo em mulheres com várias cesarianas. O acretismo é, fundamentalmente, um problema de onde a placenta se fixa — não apenas de quantas cirurgias a mulher teve.

O acompanhamento por um pré-natal de alto risco é fundamental para identificar precocemente esses casos.

Quem tem mais risco — e quanto risco

O fator de risco mais importante é a combinação de dois elementos: histórico de cesariana e placenta localizada na parte baixa do útero.

Placenta prévia — quando a placenta cobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino — é um fator de risco significativo por si só. Quando placenta prévia e cesariana prévia aparecem juntas, o risco de acretismo é substancialmente maior do que cada um isoladamente.

O risco cresce com o número de cesarianas

Um dos estudos de referência mais citados na literatura, publicado por Silver e colaboradores em 2006 com dados de mais de 30 mil cesarianas, quantificou o risco de acretismo em mulheres com placenta prévia de acordo com o número de cesarianas anteriores:

• Primeira cesariana + placenta prévia: risco de acretismo de 3%
• Segunda cesariana + placenta prévia: risco de 11%
• Terceira cesariana + placenta prévia: risco de 40%
• Quarta cesariana + placenta prévia: risco de 61%
• Quinta cesariana ou mais + placenta prévia: risco de 67%

Mesmo sem placenta prévia, o risco aumenta com cada nova cesariana. A razão de chance (odds ratio) para acretismo sobe de 6,6 após uma cesariana para 17,4 após duas e para 55,9 após três ou mais cesarianas, segundo dados do Nordic Obstetric Surveillance Study.

Outros fatores de risco

Além da cesariana, outras condições que aumentam o risco incluem:

• Cirurgias uterinas anteriores: curetagens, miomectomia (retirada cirúrgica de miomas), ablação endometrial, ressecção de aderências intrauterinas
• Gravidez na cicatriz de cesariana: uma forma rara de gravidez ectópica em que o embrião se implanta diretamente dentro do nicho da cicatriz. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada; quando evolui, pode progredir para acretismo
• Idade materna acima de 35 anos
• Fertilização in vitro (FIV) e outras técnicas de reprodução assistida
• Múltiplas gestações anteriores
• Acretismo em gestação anterior — a recorrência é um fator de risco real

É importante saber: o acretismo pode ocorrer mesmo sem placenta prévia, especialmente em gestantes com múltiplas cicatrizes uterinas. Por isso, toda gestante com história de cesariana merece avaliação cuidadosa da placenta durante o pré-natal — não apenas aquelas com placenta em posição baixa.

Como é diagnosticado: o papel do ultrassom

O diagnóstico do acretismo placentário é feito pelo ultrassom — e a qualidade desse exame, realizado por profissional treinado em medicina fetal, faz diferença significativa na detecção precoce.

Os sinais ultrassonográficos

O exame busca sinais específicos de aderência ou invasão anormal da placenta. Os principais marcadores, padronizados pelo consenso do European Working Group on Abnormally Invasive Placenta (EW-AIP) em 2016, incluem:

Lacunas placentárias — espaços irregulares dentro da placenta, que lhe dão um aspecto de “queijo suíço” ao ultrassom. São formadas pelo fluxo sanguíneo materno de alta velocidade que entra diretamente no espaço placentário através de artérias da parede uterina. A presença de lacunas numerosas e de grande diâmetro é um dos sinais mais sensíveis de acretismo — com sensibilidade de 80% no primeiro trimestre e 73% no segundo e terceiro trimestres.

Perda da zona clara retroplacentária — em gestações normais, existe uma faixa escura (hipoecogênica) entre a placenta e o miométrio. Ela corresponde à decídua e aos vasos que a irrigam. Quando essa faixa desaparece, especialmente sobre a cicatriz de cesariana, é sinal de que a placenta está aderida ao músculo uterino. Esse marcador tem sensibilidade de 84% e é o sinal mais encontrado na escala de cinza do ultrassom.

Afinamento do miométrio — a camada muscular abaixo da placenta fica com menos de 1 mm — ou desaparece completamente — nas áreas de invasão. A sensibilidade no primeiro trimestre é de 85%.

Hipervascularização subplacentária ao Doppler colorido — o Doppler colorido é uma função do mesmo aparelho de ultrassom que mapeia o fluxo sanguíneo. Na presença de acretismo, há fluxo intenso e desorganizado entre a placenta e a parede uterina, com vasos que “cruzam” a interface de forma anormal. No primeiro trimestre, esse sinal tem a maior sensibilidade entre todos os marcadores: 97%.

Irregularidade da interface com a bexiga — nos casos de placenta percreta, a placenta pode deformar o contorno da parede posterior da bexiga. Esse sinal, quando presente, tem especificidade altíssima (acima de 96%), mas aparece apenas nos casos mais avançados.

Quando investigar: o rastreamento pode começar no primeiro trimestre

Uma meta-análise publicada em 2024, que reuniu 37 estudos com mais de 5.700 gestações de risco, demonstrou que o ultrassom no primeiro trimestre (antes de 14 semanas) já tem alta capacidade de detectar o acretismo — com sensibilidade de 86% e especificidade de 63%. No segundo e terceiro trimestres, a sensibilidade sobe para 88% e a especificidade para 92%.

Isso significa que, em mulheres com fatores de risco conhecidos — cesariana anterior, placenta em posição baixa —, o rastreamento pode e deve começar cedo. A detecção precoce permite planejamento antecipado, encaminhamento a centro de referência e acompanhamento serial da progressão dos sinais.

O que acontece durante a avaliação especializada da placenta

Em gestantes com fator de risco para acretismo, a avaliação inclui ultrassom abdominal associado, quando indicado, a ultrassom transvaginal — este último mais preciso para avaliar a relação da placenta com o colo uterino e a cicatriz da cesariana. O Doppler colorido é acrescentado rotineiramente para mapeamento da vascularização na interface uteroplacentária.

O exame é realizado com a bexiga adequadamente preenchida para melhor visualização do segmento inferior do útero. Não há risco para o bebê — o ultrassom não usa radiação. A duração varia conforme a complexidade do caso, geralmente entre 30 e 60 minutos em avaliações especializadas.

A ressonância magnética (RM) não substitui o ultrassom no diagnóstico de acretismo — e não é necessária na maioria dos casos. As principais diretrizes internacionais (ACOG, RCOG, FIGO) concordam que a ultrassonografia com Doppler colorido é a modalidade de primeira linha. A RM pode ser usada como complemento em situações específicas: placenta em posição posterior (onde o ultrassom tem menor alcance), suspeita de placenta percreta com envolvimento de outros órgãos, ou quando os achados ultrassonográficos são inconclusivos.

O que muda quando o diagnóstico vem antes do parto

Descobrir o acretismo antes do parto não elimina o problema — mas transforma completamente o que é possível fazer.

O acretismo placentário não tem tratamento que reverta a aderência da placenta durante a gestação. O que a medicina faz é planejar o parto para que a hemorragia esperada seja manejada de forma controlada, com a equipe certa, no lugar certo, na hora certa. Todas as principais diretrizes internacionais concordam: o manejo em centro especializado, com equipe multidisciplinar, é o que diferencia um desfecho controlado de uma emergência.

Momento do parto

As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), da Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e da FIGO convergem na recomendação de cesariana eletiva entre 34 e 37 semanas, dependendo da gravidade do caso e da presença de sintomas. O objetivo é antecipar-se ao trabalho de parto espontâneo e ao sangramento — que transformariam um procedimento planejado em emergência.

O uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal é amplamente recomendado quando o parto está previsto antes de 37 semanas, especialmente antes de 35 semanas.

A equipe multidisciplinar

O parto em casos de acretismo confirmado requer uma equipe com múltiplas especialidades disponíveis simultaneamente. Existe concordância de 100% entre as diretrizes internacionais sobre a necessidade de que o manejo ocorra em centro especializado. A equipe típica inclui:

• Obstetra com experiência em cirurgia pélvica complexa
• Anestesiologista obstétrico
• Urologista (nos casos de suspeita de envolvimento de bexiga)
• Banco de sangue com protocolo de transfusão maciça ativado
• UTI materna e neonatal disponíveis
• Radiologia intervencionista (quando disponível, para embolização)

Estudos demonstram que pacientes operadas em centros de referência com equipe multidisciplinar têm significativamente menos necessidade de transfusão de grande volume, menos cirurgias de emergência e melhor desfecho materno do que aquelas atendidas em hospitais sem essa estrutura.

A cesariana-histerectomia planejada

A histerectomia cesariana — retirada do útero junto com a placenta, sem tentar separar os dois — é a abordagem padrão nos casos de acretismo confirmado. É a conduta que mais reduz o risco de hemorragia catastrófica. A incisão no útero é feita acima do limite superior da placenta, o bebê nasce, e o útero é então removido com a placenta ainda aderida.

Em nenhuma circunstância deve-se tentar a remoção manual forçada da placenta quando há acretismo — essa tentativa é a principal causa de hemorragia descontrolada.

E quando é possível preservar o útero?

Em casos selecionados — acretismo focal, de extensão limitada, sem envolvimento profundo da bexiga ou de outros órgãos — técnicas de preservação uterina podem ser consideradas. Isso inclui a ressecção parcial do miométrio na área acometida ou, em casos muito específicos, a manutenção da placenta dentro do útero (conduta expectante). Essas abordagens exigem acompanhamento rigoroso, estrutura de emergência disponível e discussão detalhada dos riscos com a família.

A decisão entre histerectomia e preservação uterina é individualizada e depende da extensão do acretismo, da condição clínica da paciente e da experiência da equipe cirúrgica.

Evitar a emergência: o impacto real do diagnóstico precoce

Quando o acretismo é descoberto somente no momento do parto — porque não houve diagnóstico pré-natal adequado — a tentativa de retirada manual da placenta pode desencadear sangramento incontrolável. A preparação prévia é o que diferencia um procedimento cirúrgico planejado de uma emergência. Aproximadamente metade dos casos de acretismo ainda chega ao parto sem diagnóstico prévio, o que reforça a importância da avaliação especializada da placenta em gestantes com fatores de risco.

Perguntas frequentes