Acretismo placentário: o que é, quem tem risco e por que o diagnóstico pré-natal importa

O que é acretismo placentário

Durante uma gestação normal, a placenta se fixa na parede interna do útero de forma superficial. Ela apoia sobre uma camada de revestimento chamada decídua — o tecido que reveste o interior do útero na gravidez — sem penetrar a musculatura abaixo. Quando o trabalho de parto termina, a placenta se desgruda naturalmente e é expulsa.

No acretismo placentário — também chamado de placenta accreta spectrum (PAS) em inglês, ou espectro do acretismo placentário — esse descolamento não acontece. O tecido placentário ultrapassa a decídua e adere ou invade o miométrio, que é a camada muscular da parede uterina. O resultado: no momento do parto, a placenta não se solta. Tentar removê-la manualmente causa hemorragia maciça — uma das principais causas de mortalidade materna no mundo.

O espectro do acretismo inclui três formas, classificadas pela profundidade da invasão:

• Placenta acreta — a mais frequente. O tecido placentário adere ao miométrio, sem invadi-lo em profundidade.
• Placenta increta — a invasão é mais profunda, com o tecido penetrando dentro da musculatura uterina.
• Placenta percreta — a forma mais grave. O tecido placentário atravessa toda a espessura do útero, ultrapassando a serosa uterina (a membrana que reveste externamente o órgão) e, nos casos mais avançados, atingindo órgãos vizinhos como a bexiga.

A gravidade do quadro, o risco cirúrgico e o planejamento do parto dependem diretamente de qual dessas formas está presente — e é exatamente isso que o ultrassom especializado consegue identificar antes do nascimento.

Por que o acretismo acontece: a lógica da cicatriz

O mecanismo do acretismo tem uma explicação clara. A principal causa é a presença de uma cicatriz no útero — em geral, de uma cesariana anterior.

Em condições normais, o revestimento interno do útero (a decídua) funciona como uma camada de “solo fértil” onde a placenta se ancora superficialmente. Quando há uma cicatriz nessa parede, esse revestimento fica alterado ou ausente naquele ponto. Se a próxima placenta se implantar justamente sobre a área da cicatriz, ela não encontra o tecido de suporte normal — e penetra mais fundo, como se estivesse preenchendo um espaço onde a barreira protetora está ausente.

Esse é o motivo pelo qual o risco aumenta progressivamente com o número de cesarianas realizadas:

• Uma cesariana anterior: o risco de acretismo aumenta 4,5 vezes em relação a gestantes sem cirurgia uterina anterior
• Duas ou três cesarianas: risco crescente, especialmente na presença de placenta em posição baixa
• Quatro ou mais cesarianas: em casos com placenta prévia associada, a probabilidade de acretismo pode ultrapassar 60%

Esse dado explica por que a incidência de acretismo placentário cresceu nas últimas décadas — acompanhando, diretamente, o aumento global das taxas de parto por cesariana. O acompanhamento por um pré-natal de alto risco é fundamental para identificar precocemente esses casos.

Quem tem mais risco

O fator de risco mais importante é a combinação de dois elementos: histórico de cesariana e placenta localizada na parte baixa do útero.

Placenta prévia — quando a placenta cobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino — é um fator de risco significativo por si só. Quando placenta prévia e cesariana prévia aparecem juntas, o risco de acretismo é substancialmente maior do que cada um isoladamente.

Outros fatores que aumentam o risco incluem:

• Cirurgias uterinas anteriores além da cesariana — curetagens, miomectomia (retirada cirúrgica de miomas)
• Idade materna acima de 35 anos
• Múltiplas gestações anteriores

É importante saber: o acretismo pode ocorrer mesmo sem placenta prévia, especialmente em gestantes com múltiplas cicatrizes uterinas. Por isso, toda gestante com história de cesariana merece avaliação cuidadosa da placenta durante o pré-natal — não apenas aquelas com placenta em posição baixa.

Como é diagnosticado: o papel decisivo do ultrassom pré-natal

O diagnóstico do acretismo placentário é feito pelo ultrassom — e a qualidade desse exame, realizado por profissional treinado em medicina fetal, faz diferença significativa na detecção precoce.

O exame busca sinais específicos de invasão anormal da placenta. Os principais marcadores ultrassonográficos incluem:

Lacunas placentárias — espaços irregulares e hipervascularizados dentro da placenta, que lhe dão um aspecto de “queijo suíço” ao ultrassom. A presença de lacunas numerosas e de grande diâmetro é um dos sinais mais sensíveis de acretismo.

Perda da zona clara retroplacentária — em gestações normais, existe uma faixa escura (hipoecogênica) entre a placenta e o miométrio, chamada de zona clara. Quando essa faixa desaparece, especialmente sobre a cicatriz de cesariana, é sinal de que a placenta está aderida ao músculo uterino.

Afinamento do miométrio — a camada muscular abaixo da placenta fica com menos de 1 mm — ou desaparece completamente — nas áreas de invasão.

Hipervascularização subplacentária ao Doppler colorido — o Doppler colorido é uma função do mesmo aparelho de ultrassom que mapeia o fluxo sanguíneo. Na presença de acretismo, há fluxo intenso e desorganizado entre a placenta e a parede uterina, com vasos que “cruzam” a interface de forma anormal.

Sinais de envolvimento de órgãos adjacentes — nos casos de placenta percreta, a placenta pode projetar-se em direção à bexiga, alterando o contorno desse órgão ao ultrassom.

Esses sinais não aparecem todos juntos em todo caso, e a interpretação correta depende da experiência do examinador, do equipamento utilizado e do contexto clínico completo — número de cesarianas, semana gestacional, posição exata da placenta.

O que acontece durante a avaliação especializada da placenta

Em gestantes com fator de risco para acretismo, a avaliação inclui ultrassom abdominal associado, quando indicado, a ultrassom transvaginal — este último mais preciso para avaliar a relação da placenta com o colo uterino e a cicatriz da cesariana. O Doppler colorido é acrescentado rotineiramente para mapeamento da vascularização na interface uteroplacentária.

O exame é realizado com a bexiga adequadamente preenchida para melhor visualização do segmento inferior do útero. Não há risco para o bebê — o ultrassom não usa radiação. A duração varia conforme a complexidade do caso, geralmente entre 30 e 60 minutos em avaliações especializadas.

A ressonância magnética (RM) não substitui o ultrassom no diagnóstico de acretismo — e não é necessária na maioria dos casos. Ela pode ser usada como complemento em situações específicas: placenta em posição posterior (onde o ultrassom tem menor alcance), suspeita de placenta percreta com envolvimento de outros órgãos, ou quando os achados ultrassonográficos são inconclusivos.

O que o diagnóstico pré-natal muda

Descobrir o acretismo antes do parto não elimina o problema — mas transforma completamente o que é possível fazer.

O acretismo placentário não tem tratamento que reverta a aderência da placenta durante a gestação. O que a medicina faz é planejar o parto para que a hemorragia esperada seja manejada de forma controlada, com a equipe certa, no lugar certo, na hora certa.

Com diagnóstico precoce, é possível:

Planejar o momento do parto. As principais diretrizes internacionais recomendam o parto entre 34 e 37 semanas — antes que o trabalho de parto espontâneo ou o sangramento se instale, o que tornaria o procedimento emergencial.

Garantir a equipe adequada. O parto em casos de acretismo confirmado requer equipe multidisciplinar disponível: obstetra com experiência em cirurgia pélvica complexa, anestesista obstétrico, urologista, banco de sangue, protocolo de transfusão maciça e UTI. Isso só é possível em centros especializados — e só é possível garantir se o diagnóstico foi feito com antecedência.

Discutir as opções com a família. A histerectomia — retirada do útero junto com a placenta, sem tentar separar os dois — é a abordagem padrão nos casos de acretismo confirmado. É a conduta que mais reduz o risco de hemorragia catastrófica. Em casos selecionados de doença focal, técnicas de preservação uterina podem ser consideradas, sempre com discussão detalhada dos riscos.

Evitar a situação de emergência. Quando o acretismo é descoberto somente no momento do parto — porque não houve diagnóstico pré-natal — a tentativa de retirada manual da placenta pode desencadear sangramento incontrolável. A preparação prévia é o que diferencia um procedimento cirúrgico planejado de uma emergência.

Perguntas frequentes