Ecocardiografia fetal: quando é indicada e o que a nova lei muda

Rastreamento cardíaco e ecocardiografia fetal: qual é a diferença?

Todo ultrassom morfológico do segundo trimestre inclui uma avaliação do coração fetal. O protocolo recomendado pela ISUOG — Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia — é sistematizado em seis planos: do abdome ao mediastino superior, passando pela projeção de quatro câmaras, pelas vias de saída dos dois ventrículos e pela vista dos três vasos e traqueia. Quando executado corretamente, esse rastreamento detecta a maioria das cardiopatias congênitas graves que se apresentam no primeiro ano de vida.

A ecocardiografia fetal é um exame diferente em propósito e profundidade. É uma avaliação dedicada exclusivamente ao coração fetal, realizada por profissional com treinamento específico nessa técnica, com protocolo que inclui Doppler colorido em todas as estruturas cardíacas, Doppler pulsátil nas valvas e grandes vasos, avaliação do ritmo e da função ventricular. É o padrão-ouro para o diagnóstico de cardiopatias congênitas antes do nascimento.

A diferença não está no equipamento em si — está no tempo dedicado, no protocolo aplicado e na experiência de quem realiza. Um morfológico bem executado rastreia o coração com eficiência. A ecocardiografia fetal investiga com profundidade quando há razão clínica para isso.

As cardiopatias congênitas — malformações estruturais do coração presentes desde o nascimento — afetam cerca de 8 em cada 1.000 nascidos vivos em todo o mundo, sendo a malformação congênita mais frequente. Quando diagnosticadas antes do nascimento, o principal ganho é o planejamento: escolher o local certo para o parto, preparar a equipe neonatal e, em casos selecionados, considerar intervenção ainda durante a gestação.

Quando a ecocardiografia fetal é indicada

A ecocardiografia fetal — exame dedicado, realizado por especialista treinado especificamente nessa técnica — não pode ser oferecida a todas as gestantes do Brasil: simplesmente não há ecocardiografistas fetais em número suficiente para isso. Na prática, ela é indicada com prioridade quando existe um achado ou uma condição clínica que justifique ir além do rastreamento cardíaco de rotina.

As principais indicações, de acordo com as diretrizes da ISUOG e da Sociedade Brasileira de Cardiologia, incluem:

Fatores fetais

• Suspeita de cardiopatia no ultrassom morfológico — qualquer dúvida sobre a anatomia cardíaca fetal é indicação absoluta para avaliação especializada
• Translucência nucal (TN) ≥ 3,5 mm no primeiro trimestre, mesmo com cariótipo normal — o risco de cardiopatia está aumentado mesmo sem cromossomopatia associada
• Malformação extracardíaca identificada em qualquer sistema — a associação entre cardiopatias e outras anomalias é frequente
• Arritmia fetal persistente, bradicardia ou taquicardia sustentada
• Hidropisia fetal de qualquer causa

Fatores maternos e familiares

• Diabetes mellitus diagnosticado antes da gravidez, independentemente do controle glicêmico
• Cardiopatia congênita em parente de primeiro grau do bebê (pai, mãe ou irmão)
• Anticorpos maternos anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB, associados a risco de bloqueio atrioventricular fetal
• Fenilcetonúria materna de difícil controle
• Exposição a teratógenos cardíacos no primeiro trimestre, como ácido retinoico ou certos anticonvulsivantes
• Infecção materna com suspeita de comprometimento cardíaco fetal

Situações específicas

• Gestação gemelar monocoriônica — o compartilhamento de placenta aumenta o risco de alterações funcionais cardíacas
• Gestação por reprodução assistida

Gestações sem nenhum desses fatores de risco beneficiam-se de um rastreamento cardíaco bem executado no morfológico — que é o exame acessível à maior parte das gestantes brasileiras, e que, quando feito com o protocolo correto, detecta a maioria das cardiopatias graves.

A nova lei e o desafio real do diagnóstico pré-natal no Brasil

Em junho de 2023, entrou em vigor a Lei 14.598/2023, que determina a realização de ecocardiografia fetal como exame obrigatório no pré-natal do SUS para todas as gestantes.

A intenção é clara e legítima: as cardiopatias congênitas continuam subdiagnosticadas no Brasil antes do nascimento, e o diagnóstico precoce muda o desfecho. Mas quero ser direto sobre o problema que essa lei encontra na prática.

O Brasil não tem ecocardiografistas fetais em número suficiente para examinar todas as gestantes. Mais do que isso: há regiões do país onde não existe sequer um cardiologista pediátrico — que dirá um profissional com treinamento específico em ecocardiografia fetal. A Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal de 2019 já documentava essa desigualdade: a concentração de profissionais capacitados está nas regiões Sul e Sudeste, com acesso muito mais restrito nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Tornar um exame obrigatório sem resolver quem vai realizá-lo cria uma obrigação que não pode ser cumprida de forma equânime.

Na minha visão, o caminho mais eficaz é diferente: treinar adequadamente todos os profissionais que realizam ultrassom obstétrico a rastrear cardiopatias fetais com competência real. Isso significa ensinar o protocolo completo de avaliação cardíaca — projeção de quatro câmaras, vias de saída do ventrículo esquerdo e direito, vista dos três vasos e traqueia — e garantir que esse protocolo seja efetivamente aplicado em todo morfológico do segundo trimestre.

Essa filosofia foi defendida com evidências pela cardiologista britânica Lindsey D. Allan já em 1986. Em artigo que se tornou referência na área, ela propôs ensinar todos os ultrassonografistas obstétricos a reconhecer e interpretar a projeção de quatro câmaras do coração fetal. Os resultados foram expressivos: ao longo de seis anos, a proporção de cardiopatias detectadas pelo próprio rastreamento de rotina antes do encaminhamento para o serviço especializado cresceu de praticamente zero para 80% dos casos confirmados. Em artigo de opinião de 2006, revisitando o tema, Allan foi direta: “Precisamos nos concentrar em ensinar aos novos profissionais os passos básicos, que, uma vez dominados com confiança, abrem caminho para habilidades adicionais. Acrescentar tecnologias sofisticadas não é a resposta principal para melhorar a detecção de cardiopatias no rastreamento de rotina.”

A ecocardiografia fetal especializada continua sendo indispensável quando há suspeita ou fator de risco — e é onde a avaliação mais profunda faz diferença. Mas garantir um rastreamento cardíaco de qualidade no morfológico de todas as gestantes provavelmente salva mais crianças do que reservar um exame especializado para poucas, em regiões onde esse exame mal existe.

O que a ecocardiografia fetal avalia

Quando a ecocardiografia fetal é indicada, o protocolo é sistematizado e cobre:

Anatomia cardiovascular

O coração é avaliado em múltiplos planos: a projeção de quatro câmaras analisa o tamanho e a proporção dos átrios e ventrículos, a integridade do septo interventricular e o funcionamento das valvas atrioventriculares. As vias de saída confirmam que a aorta emerge do ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar do ventrículo direito, com o cruzamento normal entre os dois vasos. A vista dos três vasos e traqueia avalia a relação entre os grandes vasos e a posição do arco aórtico. Veias pulmonares e cavas completam o mapeamento.

Função e fluxo

O Doppler colorido mapeia o fluxo em todas as estruturas principais, identificando regurgitações valvares, estenoses e comunicações anômalas. O Doppler pulsátil nas valvas, grandes artérias, ducto venoso e veias pulmonares avalia velocidades e padrões de fluxo que informam sobre a função cardíaca.

Ritmo cardíaco

A frequência e a regularidade dos batimentos são avaliadas em detalhe. A relação entre a atividade atrial e a ventricular — por modo M ou Doppler pulsátil simultâneo — é fundamental para identificar e classificar arritmias fetais, que em alguns casos exigem tratamento ainda durante a gestação.

O que acontece se o exame encontrar algo

O encontro de uma alteração cardíaca não define automaticamente um desfecho grave. O que fazer depende do tipo, da gravidade e das características específicas de cada achado.

Pequenas comunicações e alterações de baixo risco

Comunicações interventriculares pequenas (CIVs) são muito frequentes e frequentemente fecham espontaneamente durante a gestação ou nos primeiros anos de vida. O acompanhamento é indicado, mas raramente há urgência.

Cardiopatias que exigem planejamento do parto

Algumas malformações — como transposição das grandes artérias, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, atresia pulmonar com septo íntegro — exigem que o bebê nasça em hospital com UTI neonatal e equipe de cardiologia pediátrica disponível. O diagnóstico pré-natal é exatamente o que torna esse planejamento possível. Estudos demonstram melhora expressiva nos desfechos de recém-nascidos com cardiopatias complexas quando o parto acontece no lugar certo, com a equipe preparada.

Arritmias fetais

As taquiarritmias sustentadas e o bloqueio atrioventricular total são situações que exigem avaliação urgente. A maioria pode ser tratada com medicação administrada à mãe, que atravessa a placenta e atinge o feto.

Quando a ecocardiografia não identifica cardiopatia

Um exame normal em mãos experientes oferece grande tranquilidade. Existe, porém, uma pequena proporção de condições que progridem ao longo da gestação ou que só se manifestam plenamente após o nascimento — como coarctação de aorta e algumas estenoses valvares. Por isso, mesmo após uma eco fetal normal, o acompanhamento pré-natal regular continua importante.

Se após a avaliação completa nenhuma intervenção for indicada — seja porque o achado tem baixo risco ou porque a condição não preenche critérios para qualquer procedimento —, o acompanhamento continua. A avaliação não é um portão de entrada apenas para intervenção. É um mapa.

Perguntas frequentes