Procedimento EXIT: como o parto é planejado quando o bebê tem obstrução das vias aéreas

O que é o procedimento EXIT

O procedimento EXIT — sigla em inglês para Ex Utero Intrapartum Treatment, ou tratamento ex-útero intraparto — existe exatamente para responder à pergunta sobre a respiração do bebê de forma planejada, com tempo e com a equipe certa presente. Descrito pela primeira vez em 1997 por Mychaliska e colaboradores na Universidade da Califórnia, o EXIT se consolidou como um dos procedimentos mais sofisticados da cirurgia fetal — e, em centros especializados, pode ser realizado com segurança para a mãe e o bebê.

O EXIT não é uma cirurgia fetal no sentido tradicional — não é um procedimento realizado dentro do útero semanas antes do parto. É, na prática, uma extensão controlada do nascimento.

O que o torna diferente de um parto convencional é uma janela de tempo gerenciada: o bebê emerge parcialmente pelo útero aberto — a cabeça e o pescoço ficam acessíveis à equipe —, mas o cordão umbilical permanece intacto. Enquanto o cordão não é clampeado, a placenta continua fornecendo oxigênio ao feto. Isso dá à equipe — em geral entre 30 minutos e uma hora — para garantir a via aérea antes que o bebê precise respirar por conta própria.

Nessa janela, os especialistas realizam o que for necessário: intubação, traqueostomia ou remoção parcial de uma massa que esteja bloqueando a passagem de ar. Só depois disso — com a via aérea assegurada — o cordão é cortado e o bebê nasce de fato.

A segurança do EXIT vem justamente dessa lógica: o bebê não nasce antes de estar pronto para respirar. O que muitas famílias descobrem ao viver esse momento é que o parto havia sido minuciosamente ensaiado — cada etapa, cada especialista, cada segundo planejado com antecedência.

Quando o EXIT é indicado — e os diferentes tipos

O EXIT é reservado para situações em que o risco de colapso imediato das vias aéreas ao nascer é real e previsível. Com quase três décadas de uso clínico, a literatura especializada distingue quatro variantes conforme o que precisa ser feito durante a janela placentária:

EXIT to Airways — o cenário mais frequente. O objetivo é garantir a passagem de ar por intubação ou traqueostomia. As principais condições que levam a esse tipo são:

• Tumores cervicais volumosos — massas no pescoço ou na faringe do feto que comprimem ou deslocam a traqueia. Entre elas, o epignatus — um teratoma que se desenvolve a partir da região oral ou faríngea — é uma das indicações mais frequentes na prática do Dr. Rafael Bruns.
• Malformações linfáticas — segunda causa mais comum de tumores de partes moles neonatais; quando volumosas e cervicais, podem obstruir a via aérea no nascimento.
• CHAOS (Congenital High Airway Obstruction Syndrome, síndrome de obstrução congênita alta das vias aéreas) — condição em que a laringe ou traqueia se forma com estreitamento severo ou bloqueio completo. Sem a janela do EXIT, o nascimento seria incompatível com vida.
• Micrognathia grave — mandíbula muito pequena que causa colapso das vias aéreas superiores; reservado para os casos onde a intubação convencional é antecipada como inviável.

EXIT to Resection — o objetivo vai além da intubação: uma massa torácica ou cervical volumosa é parcialmente ou completamente removida durante a janela placentária, reduzindo a necessidade de cirurgia de emergência pós-natal.

EXIT to ECMO — em casos raros de malformações cardíacas ou diafragmáticas muito graves, a equipe implanta circulação extracorpórea (ECMO) antes do clampeamento do cordão. É a modalidade de maior complexidade, reservada a centros com cirurgia cardíaca pediátrica disponível.

EXIT to Separation — descrito em casos de gêmeos siameses com malformações associadas. A literatura divide-se sobre os resultados; a maioria dos centros prefere separação pós-natal planejada.

Na prática do Dr. Rafael Bruns: as indicações mais frequentes são tumores que bloqueiam as vias aéreas — como o epignatus — e fetos com hérnia diafragmática congênita que estavam com balão de oclusão traqueal. (O procedimento FETO e seus critérios estão descritos em detalhe no artigo sobre oclusão traqueal fetal.)

O que acontece no dia — roteiro do parto EXIT

O EXIT começa bem antes da sala de parto. Semanas antes, todos os envolvidos se reúnem para ensaiar cada etapa — quem entra na sala, em que ordem, o que cada um faz, qual o sinal para clampar o cordão.

O procedimento é realizado idealmente entre 35 e 37 semanas de gestação — janela que equilibra maturidade pulmonar fetal e segurança materna. Em casos de obstrução grave ou polidrâmnio significativo, pode ser antecipado para 30–34 semanas, com monitoramento neonatal mais intensivo.

No dia, a sequência é a seguinte:

A mãe recebe anestesia geral com relaxamento uterino profundo, obtido com agentes inalatórios em alta concentração. O feto recebe anestesia passivamente pelo cordão. Quando a mãe recebe anestesia regional, o bebê é sedado com uma injeção na coxa antes de ser parcialmente exteriorizado.

A cesariana é realizada pela equipe de obstetrícia. O útero é aberto com cuidado — a posição da placenta é identificada por ultrassom intraoperatório para evitá-la.

O bebê é parcialmente exteriorizado — cabeça, pescoço e, se necessário, parte do tórax ficam acessíveis. O restante do corpo permanece dentro do útero, e o cordão continua ativo. Um oxímetro de pulso fixado na mão do bebê monitora a saturação de oxigênio durante todo o procedimento — valores acima de 40% indicam oxigenação adequada.

A equipe de cirurgia pediátrica e neonatologia entra em ação: tenta intubação por laringoscopia direta ou videolaringoscopia. Se a via aérea não for acessível por via oral, realiza traqueostomia. Em tumores volumosos, pode ser feita ressecção parcial para abrir passagem.

Com a via aérea assegurada e o bebê ventilando, o cordão é clampeado. O nascimento se completa. A neonatologia transfere o bebê para a UTI, onde permanece até estabilizar. A cirurgia definitiva, quando necessária, acontece nos dias seguintes.

O tempo de suporte placentário — da exteriorização ao clampeamento — costuma ser entre 30 minutos e uma hora. Em casos excepcionais, a literatura registra procedimentos com até 150 minutos de circulação feto-placentária mantida.

Quem precisa estar presente na sala

O EXIT só é seguro quando toda a equipe está presente desde o início. A equipe mínima inclui:

• Obstetrícia e Medicina Fetal — responsáveis pela cesariana e pelo monitoramento do fluxo placentário
• Anestesiologia — gerencia a anestesia geral e o relaxamento uterino; monitora a hemodinâmica materna em tempo real
• Cirurgia Pediátrica e/ou Otorrinolaringologia Pediátrica — realiza intubação, traqueostomia ou ressecção da massa
• Neonatologia — assume o bebê imediatamente após o clampeamento e gerencia a transição para ventilação independente

Nos casos de EXIT to ECMO, adiciona-se cirurgia cardíaca pediátrica e perfusionista. Em todos os cenários, uma área de reanimação adjacente deve estar preparada para receber o bebê após o nascimento.

Essa composição tem uma implicação direta para famílias de outras cidades: o EXIT não pode ser realizado em qualquer hospital. O planejamento logístico — onde parir, com quem, quando viajar — é parte fundamental da avaliação e pode ser iniciado por telemedicina.

Os riscos do procedimento

O EXIT carrega riscos maiores do que uma cesariana convencional — e esses riscos precisam ser avaliados em comparação com o risco de não tê-lo disponível.

Riscos maternos:

• Cerca de 6% das mães precisam de transfusão de sangue durante o procedimento
• O relaxamento uterino prolongado aumenta o sangramento; uterotônicos e hemoderivados são preparados com antecedência
• Existe um risco estimado de 11% de ruptura uterina em gestações futuras — similar ao descrito para a cirurgia aberta de mielomeningocele fetal

Riscos fetais e neonatais:

• Mortalidade fetal e neonatal varia entre 5% e 25% na literatura, dependendo da condição subjacente e da indicação específica
• Complicações fetais ocorrem em cerca de 13% dos casos — principalmente instabilidade cardiovascular e complicações da via aérea
• As principais causas de óbito neonatal são parada cardiorrespiratória, hipoplasia pulmonar e hipóxia por dificuldade na obtenção da via aérea

Desfechos neurodesenvolvimentais: os dados disponíveis são encorajadores. A maioria das crianças que passam pelo EXIT apresenta desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor adequados para a idade. Déficits leves foram observados em aproximadamente 31% nos domínios de linguagem e 23% de motricidade fina — sem casos de comprometimento grave reportado nas séries publicadas.

A ressonância magnética fetal é o exame que mais contribui para o planejamento — ela mapeia com precisão o tamanho, a localização e a relação da massa com a traqueia. A modelagem tridimensional da via aérea a partir da RM, cada vez mais usada nos centros de referência, permite que a equipe ensaie o procedimento antes do dia do parto.

Se o EXIT não for indicado para o seu caso

Nem todo tumor cervical fetal ou obstrução das vias aéreas exige EXIT. Em casos em que a massa é pequena, bem delimitada e a via aérea está preservada na ressonância magnética, o parto pode ser planejado de forma convencional — com equipe neonatal presente e pronta para atuar, mas sem a exteriorização parcial.

A avaliação especializada define qual caminho faz sentido. Se a conclusão for que o EXIT não é necessário, você sai da consulta com um plano de parto claro: onde, quando e com quem. A avaliação não é um portão de entrada apenas para a cirurgia. É um mapa.

Perguntas frequentes