LHR na hérnia diafragmática: o que esse número realmente significa

O que é o LHR — e por que existe essa medida

Quando o diafragma não se fecha completamente durante o desenvolvimento do feto, os órgãos abdominais — estômago, intestino, e às vezes parte do fígado — migram para dentro do tórax. Lá dentro, eles ocupam o espaço que deveria ser dos pulmões, impedindo que eles cresçam normalmente. Isso se chama hipoplasia pulmonar — pulmões menores do que deveriam ser para aquela semana de gestação.

O LHR — sigla para lung-to-head ratio, ou razão pulmão-cabeça — é a medida que usamos no ultrassom para estimar o quanto o pulmão do bebê conseguiu crescer apesar disso.

A ideia por trás dela é simples: medimos a área do pulmão que está do lado oposto à hérnia (o que sobrou sem compressão) e dividimos pela circunferência da cabeça do bebê. Isso cria uma proporção entre o tamanho do pulmão e o tamanho do bebê — porque pulmões grandes num bebê grande não são a mesma coisa que pulmões grandes num bebê menor.

Como eu costumo explicar para as famílias: o LHR é como uma régua que usamos no ultrassom para estimar se o pulmão do bebê teve espaço para crescer. O que estamos tentando responder com ele é: apesar da hérnia, quanto espaço o pulmão teve para crescer?

Por que usamos o “o/e LHR” — e não apenas o LHR

Aqui está um detalhe que a maioria dos laudos não explica: o LHR bruto muda ao longo da gravidez. Ele aumenta naturalmente com a idade gestacional — não porque o pulmão melhorou, mas simplesmente porque o bebê cresceu. Isso tornava difícil comparar medidas feitas em semanas diferentes.

Para resolver isso, pesquisadores do grupo internacional Antenatal-CDH-Registry introduziram o conceito de o/e LHR — observed to expected, ou observado/esperado. Em vez de olhar só para o número medido, calculamos quanto esse número representa em relação ao que seria esperado para um feto saudável da mesma idade gestacional.

O resultado é expresso em porcentagem. Um o/e LHR de 100% significaria que o pulmão está exatamente no tamanho esperado para aquela semana — o que não acontece na HDC. Na prática, os valores ficam muito abaixo disso, e é essa porcentagem que orienta as decisões.

Hoje, o o/e LHR é a medida-padrão usada pelos principais centros de referência em medicina fetal no mundo. Foi ele que definiu os critérios de elegibilidade dos estudos clínicos mais importantes sobre cirurgia fetal na HDC — os ensaios TOTAL, publicados no New England Journal of Medicine em 2021.

Como o LHR é medido na prática

A medição é feita no ultrassom, num corte transversal do tórax do bebê — o mesmo plano usado para ver as quatro câmaras do coração. O médico traça a borda do pulmão contralateral (o que está do lado oposto à hérnia), obtendo a área pulmonar, e divide pela circunferência da cabeça.

Existem três técnicas de medição — pelo diâmetro mais longo, pelo diâmetro anteroposterior, ou pelo traçado manual do contorno do pulmão. O traçado manual é o mais reprodutível e o recomendado pelas diretrizes internacionais, especialmente quando o pulmão tem formato irregular por conta da pressão das estruturas herniadas.

Um ponto importante: medir o LHR corretamente requer treinamento específico. Estudos mostram que são necessários pelo menos 70 exames para que um sonografista atinja precisão adequada. Por isso, a avaliação de casos de HDC deve ser feita — ou confirmada — em centros com experiência nessa condição.

O que cada faixa de o/e LHR significa

Com base em dados de grandes estudos internacionais, o o/e LHR é classificado em três faixas de gravidade. Cada uma está associada a uma estimativa diferente de sobrevida e a condutas diferentes.

É preciso dizer com clareza: essas porcentagens de sobrevida são médias de grandes estudos — não uma previsão individual. Elas mostram a tendência geral, mas o seu caso específico depende de muitos outros fatores que discutiremos a seguir. Um o/e LHR de 22%, por exemplo, não significa que o seu bebê não tem chance — significa que a situação é mais desafiadora e que a avaliação em centro especializado é ainda mais importante.

O papel do fígado: liver up e liver down

Junto com o LHR, a posição do fígado é o segundo marcador prognóstico mais importante na HDC.

Quando parte do fígado migra para dentro do tórax — o que chamamos de liver up — o prognóstico tende a ser mais reservado, mesmo quando o o/e LHR é semelhante ao de casos em que o fígado permanece no abdome (liver down). Isso acontece porque o fígado dentro do tórax ocupa mais espaço, comprime ainda mais os pulmões e interfere no desenvolvimento vascular pulmonar.

Na HDC esquerda — que representa cerca de 85% dos casos — a posição do fígado pode ser avaliada tanto pelo ultrassom quanto pela ressonância magnética fetal. Na HDC direita, o fígado está quase sempre dentro do tórax, o que é uma das razões pelas quais esse lado tende a ter prognóstico mais grave.

Quando avaliamos um caso de HDC, olhamos para o o/e LHR e para a posição do fígado juntos. Essa combinação orienta tanto o aconselhamento das famílias quanto a decisão sobre intervenção fetal.

O que o LHR não consegue responder sozinho

O LHR é uma ferramenta importante — mas é só uma ferramenta. Existem aspectos do prognóstico que ele simplesmente não captura, e ignorar isso pode criar expectativas falsas nos dois sentidos: tanto excesso de pessimismo quanto excesso de otimismo.

Dois desses fatores merecem explicação um pouco mais detalhada:

Hipertensão pulmonar persistente é uma das principais causas de mortalidade na HDC — e o LHR não a prediz diretamente. Bebês com LHR semelhante podem ter respostas vasculares pulmonares muito diferentes ao nascimento. Pesquisadores ainda trabalham para encontrar marcadores pré-natais confiáveis para esse componente da doença.

Função cardíaca é outro fator crítico. Na HDC esquerda, o coração pode se desenvolver com hipoplasia do ventrículo esquerdo — não uma malformação no sentido estrito, mas uma adaptação às condições do feto dentro do útero. Bebês que chegam ao nascimento com disfunção ventricular têm pior prognóstico, independentemente do LHR. Por isso, a ecocardiografia fetal especializada faz parte da avaliação completa de todo caso de HDC.

E a ressonância magnética fetal?

A ressonância (RM) fetal oferece outra forma de estimar o crescimento pulmonar: o o/e TFLV — observed to expected total fetal lung volume, ou volume pulmonar total observado/esperado. Enquanto o LHR mede apenas o pulmão contralateral (o que não está comprimido pela hérnia), a RM mede os dois pulmões juntos.

Uma meta-análise publicada em 2026 com mais de 1.700 fetos com HDC isolada mostrou que o o/e LHR e o o/e TFLV têm precisão diagnóstica comparável para prever sobrevida nos casos mais graves. A RM tem vantagens em situações específicas — especialmente para avaliar a posição e o volume do fígado de forma mais precisa — mas o LHR por ultrassom permanece o exame de primeira linha, mais acessível e mais estudado.

Nos centros especializados, as duas avaliações frequentemente se complementam: o ultrassom para monitoramento ao longo da gravidez, e a RM para uma avaliação mais detalhada em momentos-chave da gestação.

Se o bebê não for candidato à intervenção fetal

Nem todo caso de HDC tem indicação de oclusão traqueal fetal (FETO) ou de outro procedimento antes do nascimento — e entender quando a cirurgia fetal está indicada é parte fundamental dessa avaliação. Casos leves, nos quais o o/e LHR está acima de 45% e o fígado permanece no abdome, geralmente não se beneficiam de intervenção fetal — a sobrevida já é favorável com o acompanhamento adequado e o planejamento correto do parto.

Se essa for a conclusão após a avaliação, não significa que a consulta foi inútil. Saber onde e como o bebê vai nascer — em uma maternidade com UTI neonatal preparada para HDC, com cirurgião pediátrico disponível e equipe treinada no manejo da hipertensão pulmonar — pode mudar completamente o desfecho. Você sai da avaliação com um plano claro: quando, onde e o que esperar nos primeiros dias do bebê.

E se a situação mudar ao longo da gravidez — o que acontece — o acompanhamento continua. O LHR é reavaliado periodicamente, e a conduta pode ser ajustada.

Perguntas frequentes