Cirurgia Fetal
O diagnóstico de síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) levanta imediatamente uma questão urgente: o que fazer agora, e com que rapidez? Este artigo responde a essa pergunta com critérios práticos — organizados por estágio de Quintero — para médicos que acompanham gestações gemelares monocoriônicas e para famílias que querem entender o próximo passo.
Toda gemelar monocoriônica precisa de acompanhamento especializado
Antes de falar em encaminhamento para cirurgia, é preciso estabelecer um princípio mais amplo: toda gestação gemelar monocoriônica deve ser acompanhada por especialista em medicina fetal, independentemente de haver ou não diagnóstico de STFF.
O motivo é que as gemelares monocoriônicas podem complicar de formas diversas — e nem sempre o diagnóstico diferencial é simples:
- STFF (síndrome de transfusão feto-fetal)
- Restrição de crescimento seletiva (RCIUs)
- TAPS (sequência anemia-policitemia)
Essas condições frequentemente se sobrepõem. Uma STFF pode ter componente de restrição de crescimento seletiva — ou não. Um stuck twin (feto doador “aprisionado” contra a parede do útero sem espaço para se mover) pode ser confundido com gestação monoamniótica por um observador menos experiente. A diferença entre esses diagnósticos muda completamente a conduta — e exige o olho treinado de quem lida com esse tipo de gestação com frequência.
O acompanhamento padrão para gemelares monocoriônicas é ultrassom a cada duas semanas a partir de 16 semanas. Qualquer desvio desse protocolo ou surgimento de assimetria de líquido amniótico deve ser avaliado com urgência.
Restrição de crescimento seletiva: o “estágio 0” da STFF
Um ponto que merece atenção especial: toda restrição de crescimento seletiva em gemelar monocoriônica deve ser acompanhada semanalmente.
A RCIUs tem chance aumentada de evoluir para STFF — a ponto de alguns especialistas referirem a restrição de crescimento seletiva como o “estágio 0” da STFF. A vigilância semanal existe exatamente para detectar essa progressão precocemente, quando a janela de intervenção ainda está aberta.
Conduta por estágio de Quintero
A classificação de Quintero divide a STFF em cinco estágios e é o principal guia de conduta. O encaminhamento para cirurgia depende diretamente do estágio no momento do diagnóstico.
Estágio I — acompanhamento semanal em centro cirúrgico
No estágio I, a bexiga do feto doador ainda é visível e o Doppler está normal. A conduta pode ser expectante — mas com uma condição inegociável: o acompanhamento deve ser semanal e realizado em um centro que realiza a cirurgia.
O motivo é simples: a STFF pode progredir de estágio I para estágios avançados em poucos dias. Se essa progressão ocorrer, a cirurgia precisa ser realizada com brevidade. Acompanhar em um centro sem capacidade cirúrgica significa perder tempo crítico no momento em que o tempo é o fator mais importante.
Estágios II a IV — encaminhamento imediato para cirurgia
Nos estágios II, III e IV, a indicação de tratamento com laser placentário é clara. O encaminhamento deve ser imediato — sem esperar a próxima consulta de rotina, sem aguardar confirmação de um segundo exame em semanas.
Estágio II
Bexiga do doador não visível. Indica que os rins do doador já não funcionam adequadamente. Laser indicado.
Estágio III
Alterações no Doppler — fluxo ausente ou reverso na artéria umbilical, ducto venoso com onda A reversa, ou veia umbilical pulsátil. Urgência máxima.
Estágio IV
Hidropisia fetal — acúmulo de líquido em cavidades do corpo do feto. Comprometimento grave, janela de intervenção estreita.
Estágio V
Óbito de um ou ambos os fetos. Avaliação urgente do sobrevivente — risco de lesão neurológica por hipoperfusão aguda.
A ablação a laser das anastomoses vasculares — padrão-ouro para esses estágios — deve ser realizada entre 18 e 26 semanas de gestação. Dados da literatura mostram taxa de sobrevivência de ao menos um dos fetos em torno de 80 a 85% com o procedimento. Para mais detalhes sobre resultados, complicações e acompanhamento pós-cirurgia, veja o que esperar após a cirurgia a laser.
⚠ SINAIS QUE INDICAM ENCAMINHAMENTO URGENTE PARA CENTRO ESPECIALIZADO
Para médicos que acompanham gemelares monocoriônicas:
- Assimetria de líquido amniótico entre os sacos (polidrâmnio em um, oligoidrâmnio no outro)
- Bexiga do feto doador não visível ao ultrassom
- Qualquer alteração de Doppler em gestação gemelar monocoriônica
- Feto stuck — doador sem espaço de movimento aparente
- Progressão de RCIUs com assimetria de líquido surgindo
- Diagnóstico de STFF em qualquer estágio, para avaliação em centro com capacidade cirúrgica
Por que a agilidade é decisiva
A demora no encaminhamento e na realização da cirurgia tem consequências diretas e previsíveis. Na STFF avançada, dois riscos crescem com o tempo:
Óbito fetal — pelo distúrbio vascular progressivo. Quanto maior o desequilíbrio circulatório e mais tempo sem intervenção, maior o risco de perda de um ou ambos os fetos — e de sequelas neurológicas nos sobreviventes.
Parto prematuro — o polidrâmnio do feto receptor provoca sobredistensão uterina, que aumenta o risco de ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro. A ablação a laser, ao resolver o desequilíbrio vascular, também contribui para reduzir essa pressão sobre o útero.
A amniorredução é um procedimento paliativo — reduz o volume de líquido e alivia temporariamente a pressão uterina, mas não trata a causa vascular da STFF. A taxa de sobrevivência de ao menos um feto com amniodrenagem seriada é de cerca de 66% — abaixo dos resultados obtidos com o laser.
“Toda STFF estágio I acompanhada de forma expectante deve ser monitorada semanalmente em centro que realiza a cirurgia — porque a progressão pode ocorrer em dias.”
Resumo prático
- Toda gemelar monocoriônica deve ser acompanhada por especialista em medicina fetal
- STFF estágio I: conduta expectante com ultrassom semanal em centro cirúrgico
- STFF estágios II a IV: encaminhamento imediato para ablação a laser
- RCIUs em gemelar monocoriônica: acompanhamento semanal — pode evoluir para STFF
Próximos passos para médicos
- Confirmar corionicidade no 1º trimestre de toda gestação gemelar
- Iniciar ultrassons quinzenais a partir de 16 semanas
- RCIUs: passar para acompanhamento semanal
- Qualquer assimetria de líquido: contato imediato com centro de referência
Perguntas frequentes
Referências
- Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-555.
- Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004;351(2):136-144.
- ISUOG — diretrizes para acompanhamento de gestações gemelares monocoriônicas (consultar versão vigente).
- UpToDate — Twin-to-twin transfusion syndrome: management and outcome (consultar versão vigente).
Conteúdo com finalidade educativa. Não substitui avaliação médica individualizada. Diagnóstico e tratamento dependem de consulta presencial ou por telemedicina.
Medicina Fetal
Médico especialista em Medicina Fetal, com atuação em Curitiba e Porto Alegre. Realiza cirurgia fetal, ultrassonografia especializada, procedimentos invasivos como amniocentese e biópsia de vilo corial, além do acompanhamento de gestações de alto risco.
Medicina Fetal · RQE PR 238
Medicina Fetal · RQE RS 45.079
