Laser para STFF: o que esperar após a cirurgia

O que a literatura mostra sobre sobrevivência

O estudo de referência para os resultados da ablação a laser na STFF é o ensaio clínico randomizado de Senat et al., publicado no New England Journal of Medicine em 2004 — o único estudo randomizado que comparou laser com amniodrenagem. Seus resultados estabeleceram o laser como padrão-ouro do tratamento.

Nesse estudo, a sobrevivência de ao menos um gêmeo aos 28 dias de vida foi de 76% no grupo laser, contra 56% no grupo tratado com amniodrenagem. Aos 6 meses de idade, essa diferença se manteve: 76% com laser versus 51% com amniodrenagem.

O que esses números significam na prática:

• Em aproximadamente 3 de cada 4 gestações tratadas com laser, ao menos um dos bebês sobrevive
• A sobrevivência de ambos os bebês ocorre em cerca de 36% dos casos no estudo randomizado — e em séries mais recentes de centros especializados, esse número chega a 60–65%
• A perda de ambos os fetos ocorre em cerca de 23–24% dos casos

É importante dizer claramente: o laser não garante a sobrevivência de ambos os gêmeos. Mas os dados mostram que, comparado à alternativa, ele representa uma melhora expressiva — tanto em sobrevivência quanto em qualidade neurológica dos sobreviventes.

Proteção neurológica: um benefício além da sobrevivência

Um dos resultados mais importantes do estudo de Senat et al. não é sobre sobrevivência — é sobre o cérebro dos bebês que sobrevivem.

No grupo tratado com laser, apenas 6% dos bebês desenvolveram leucomalácia periventricular cística — uma lesão cerebral grave — contra 14% no grupo de amniodrenagem. Aos 6 meses, 52% dos bebês no grupo laser estavam vivos sem complicações neurológicas maiores, comparado a 31% no grupo de amniodrenagem.

Esse dado tem uma implicação prática importante: o laser protege o cérebro do gêmeo sobrevivente mesmo nos casos em que o outro feto vem a falecer. Quando um gêmeo morre com as anastomoses placentárias ainda abertas — como ocorre sem tratamento — há uma transferência aguda de sangue do bebê vivo para o morto, causando hipotensão grave e lesão cerebral no sobrevivente. Com o laser, as anastomoses estão fechadas antes de qualquer óbito, eliminando essa via de dano neurológico.

No estudo de Senat, nos casos em que um gêmeo morreu in utero, lesões cerebrais no sobrevivente ocorreram em 7% dos casos no grupo laser — contra 35% no grupo de amniodrenagem. Esse dado justifica considerar o laser mesmo em situações clínicas complexas, como quando um dos fetos tem malformação grave ou restrição de crescimento severa com prognóstico reservado. O objetivo não é apenas tentar salvar o feto mais comprometido — é proteger o co-gêmeo caso esse feto venha a falecer.

Complicações possíveis após a cirurgia

A ablação a laser é um procedimento minimamente invasivo, realizado por fetoscopia — sem abertura do útero. As complicações maternas graves são raras. Mas existem complicações fetais que as famílias precisam conhecer.

Ruptura prematura de membranas (PPROM)

A ruptura prematura de membranas é a complicação mais comum após a fetoscopia laser. O procedimento cria um orifício nas membranas amnióticas para a introdução do fetoscópio — e em alguns casos esse orifício não sela completamente.

A taxa de PPROM varia bastante entre os estudos, dependendo da definição utilizada e do tempo de acompanhamento. Uma revisão sistemática citada na literatura reportou taxa média em torno de 27% ao longo de toda a gestação. Nas primeiras semanas após a cirurgia, a incidência é menor — em torno de 6 a 15%.

Um dado importante: algumas pacientes percebem perda de líquido logo após a cirurgia, mas essa perda pode ser transitória. Um estudo japonês (Ota et al., 2017) mostrou que em cerca de metade dos casos de perda de líquido nas primeiras semanas pós-laser, o líquido parou de vazar espontaneamente em poucos dias — e essas pacientes tiveram desfechos significativamente melhores do que aquelas com ruptura definitiva. Por isso, qualquer perda de líquido deve ser avaliada pelo especialista antes de qualquer conclusão.

TAPS — sequência de anemia e policitemia pós-laser

Após a ablação, podem persistir anastomoses muito pequenas que não foram identificadas durante a cirurgia. Essas anastomoses residuais podem causar uma transferência lenta e crônica de sangue entre os gêmeos — condição chamada de TAPS (twin anemia-polycythemia sequence).

O risco de TAPS depende diretamente da técnica cirúrgica utilizada. Com a técnica seletiva clássica, a incidência de TAPS pós-laser chega a 16%. Com a técnica Solomon — que realiza uma linha contínua de coagulação ao longo de todo o equador vascular da placenta — esse risco cai para 3%, conforme demonstrado no ensaio clínico randomizado Solomon Trial (Slaghekke et al., The Lancet, 2014).

Recorrência da STFF

Em uma parcela dos casos, a STFF pode recorrer após a cirurgia. Com a técnica seletiva clássica, a recorrência ocorre em torno de 7% dos casos. Com a técnica Solomon, esse risco cai para aproximadamente 1% (Slaghekke et al., 2014).

Óbito de um dos fetos após a cirurgia

Mesmo após a cirurgia bem-sucedida, o óbito de um dos fetos pode ocorrer. Esse risco é maior nas primeiras semanas, especialmente em casos diagnosticados em estágios avançados. É uma possibilidade real que o especialista deve discutir com a família antes do procedimento.

Como é o acompanhamento após o laser

O acompanhamento pós-laser é intensivo e não pode ser negligenciado — mesmo quando a cirurgia parece ter corrido bem.

Ultrassom a cada 2 semanas é o protocolo padrão após a ablação a laser. Cada exame avalia:

• Volume de líquido amniótico nos dois sacos — para confirmar que o equilíbrio foi restaurado e detectar sinais precoces de TAPS ou recorrência
• Doppler das artérias cerebrais médias — especificamente para rastrear TAPS pós-laser
• Vitalidade e crescimento de ambos os fetos
• Comprimento do colo uterino — para rastrear risco de parto prematuro

Prematuridade é a regra, não a exceção

Mesmo com a cirurgia bem-sucedida, a maioria dos bebês com STFF nasce prematuramente. No estudo de Senat et al., a mediana de idade gestacional no parto no grupo laser foi de 33,3 semanas. Dados mais recentes mostram média de parto ao redor de 32 semanas.

O planejamento do parto — onde, quando e com qual equipe neonatal — deve fazer parte das conversas entre a família e o especialista desde as primeiras semanas após a cirurgia.

Perguntas frequentes